Il progressivo declino cognitivo e funzionale durante la patologia rappresenta la caratteristica principale della malattia di Alzheimer (AD). Il tasso di progressione è tuttavia, variabile tra gli individui. Ad oggi non è disponibile nessuno studio completo che spieghi la relazione tra il fenotipo clinico e le variabili biologiche implicate nel modulare il corso della malattia. Sono emersi inoltre dei risultati contraddittori che considerano l’influenza delle comorbilità sulla progressione dell’AD come il disturbo cardiovascolare, il diabete, il livello di istruzione, l’età di insorgenza della malattia, il sesso e la storia familiare di demenza.
In particolare, il diabete mellito che si ritiene moduli il rischio di AD, potrebbe accrescere o ridurre la velocità di avanzamento della patologia. Un valore prognostico è stato anche assegnato alle caratteristiche cliniche, come il declino nel punteggio dell’MMSE nell’intervallo di tempo di progressione della patologia o la gravità della compromissione cognitiva al momento dell’insorgenza della demenza, la presenza di disturbi del comportamento e dell’umore o i segni neurologici come i segni extrapiramidali, ma fino ad ora non vi sono conclusioni definitive.
È emerso poi, che molti altri fattori influenzano il tasso di progressione della malattia come la riserva cognitiva, le cure mediche e sociali, l’assunzione di farmaci, i fattori genetici e le condizioni ambientali. Inoltre, va osservato che i diversi metodi di valutazione e i tempi di follow-up utilizzati in questi studi, potrebbero aver agito come fattori fuorvianti. Un punto cruciale in relazione a questo aspetto si basa sulla definizione di “persone che progrediscono velocemente nella patologia” ovvero i fast decliners, poiché non vi è un consenso generale su questo termine. Marra et al. nel loro studio, hanno definito i pazienti che progrediscono velocemente come quelli la cui percentuale relativa alla riduzione del punteggio ottenuto nell’MMSE era maggiore del 25 % l’anno rispetto alla prima somministrazione.
Un metodo differente è stato utilizzato da Doody et al., secondo i quali questi pazienti presentano una riduzione maggiore o pari a 5 punti nel MMSE l’anno. Nonostante vi sia uno scarso consenso sulla definizione di rapido declino, l’identificazione di pazienti ad alto rischio di rapida progressione della patologia potrebbe aiutare i medici e le famiglie nella pianificazione di interventi di cura tempestivi. Federica Barocco ed i suoi collaboratori hanno effettuato uno studio dal titolo “The Progression of Alzheimer’s Disease: Are Fast Decliners Really Fast? A Four-Year Follow-Up” che è stato pubblicato sulla rivista Journal of Alzheimer’s Disease nell’anno corrente. Essi hanno verificato se un rapido declino in un ampio gruppo di pazienti nei primi 12 o 18 mesi dalla valutazione della baseline, identificasse delle prestazioni cognitive peggiori al termine del periodo di follow-up (4 anni). Inoltre hanno voluto verificare se il profilo demografico e la presenza di comorbilità potessero interferire con la progressione dell’AD. Il campione dello studio era costituito da 324 pazienti che erano sono stati valutati dal Centro per i Disturbi Cognitivi della AUSL di Parma tra ottobre 2009 ed ottobre 2010 e che presentavano una diagnosi di AD probabile (254 donne, 70 uomini; Età media = 77,3 ± 6,5; livello medio di scolarità = 5,5 ± 2,9). Tutti i pazienti sono stati esaminati da un neurologo e da un geriatra esperto in disturbi cognitivi. La diagnosi di AD è stata fatta secondo i criteri del DSM-IV [36] e del NINCDS ADRDA dall’esaminatore. Tutte le informazioni demografiche (età, sesso, istruzione) e quelle clinicamente rilevanti (storia familiare di demenza, età all’insorgenza dei sintomi, trattamenti farmacologici: antipertensivo, antiaggregante, anticoagulante, statine, inibitori della acetilcolinesterasi, memantina e antipsicotici; comorbilità: abuso di alcool, fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia, acido folico, ipotiroidismo, anemia, insufficienza cardiaca, renale o epatica, ictus cerebrale, infarto miocardico, fibrillazione atriale ed epilessia e depressione) sono state raccolte tramite il paziente e il suo caregiver. Nel corso della prima visita e durante le valutazioni effettuate ogni 6 mesi, la compromissione cognitiva è stata valutata tramite l’MMSE; il livello funzionale è stato poi verificato tramite le ADL e le IADL. Durante la valutazione nella baseline, i pazienti sono stati anche sottoposti ad un esame neuropsicologico con prove su linguaggio, memoria, funzioni esecutive ed abilità prassiche. Sulla base della letteratura, gli autori hanno scelto una riduzione pari a 5 punti nell’MMSE come valore soglia indicativo di una progressione clinicamente rilevante e rapida. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi: “individui con una rapida progressione” [Fast Decliners (FD; n = 62) quando la riduzione del punteggio MMSE era pari o superiore a 5 punti a 12 mesi], “individui con una progressione media” [Intermediate Decliners (ID; n = 37) quando la riduzione era pari o superiore a 5 punti a 18 mesi]; i restanti soggetti sono stati classificati come “individui con una progressione lenta” [Slow Decliners (SD, n = 225)]. Nel follow-up a 4 anni, 121 SD, 15 ID e 20 FD sono stati sottoposti a valutazione. Sono state effettuate delle analisi statistiche tramite il software SPSS. Nessuna differenza significativa è emersa nella baseline tra i gruppi in relazione alle variabili demografiche, cliniche, funzionali (ADL) e cognitive (MMSE), ad eccezione del punteggio nelle IADL che era significativamente maggiore nel gruppo degli SD rispetto a quello degli FD. Non sono emerse inoltre, differenze significative tra i vari gruppi distinti in base alla progressione dell’AD, all’interno di un intervallo di tempo pari a 4 anni. Inoltre, nessuna delle comorbilità esaminate è apparsa essere più frequente nei gruppi FD e ID: non è stata trovata infatti, alcuna relazione tra la presenza di fattori di rischio vascolare come fumo, ipertensione, diabete e dislipidemia, l’assunzione di alcool ed altri disturbi (acido folico, ipotiroidismo, anemia, insufficienza cardiaca, renale o epatica, ictus cerebrale, infarto miocardico, fibrillazione atriale ed epilessia) ed un rapido declino cognitivo. Questi fattori quindi, non svolgono un ruolo preponderante nel modulare la velocità del declino anche se in realtà, per quanto concerne questo aspetto, gli autori sottolineano un elemento che rappresenta un limite metodologico dello studio: molte altre variabili e molti altri meccanismi più complessi potrebbero giocare un ruolo decisivo in questo processo. Ad esempio, nel caso dell’ipertensione, bisognerebbe considerare fattori come l’età di insorgenza, la compliance del soggetto in relazione alla terapia o i differenti farmaci antipertensivi. I risultati dello studio hanno messo in evidenza come la presenza di una riduzione significativa nel punteggio MMSE nel primo anno, non prediceva una rapida compromissione cognitiva nei pazienti con AD. Questo sta ad indicare che è necessario che ulteriori ricerche approfondiscano meglio il concetto di fast decliners e la distinzione tra questo insieme di individui e gli altri. Gli autori, poi, per evitare qualsiasi interpretazione errata derivante dal bias di selezione, hanno anche studiato il fenomeno del dropout, ovvero dell’abbandono degli individui trovando una distribuzione omogenea di tale aspetto nei tre gruppi. Un altro interessante elemento del gruppo di dropout è stato che il decremento massimo delle prestazioni cognitive misurate tramite l’MMSE, coincideva con l’ultima visita prima del dropout, il che ha suggerito che una perdita significativa in relazione al punteggio nell’MMSE rappresentava un fattore di rischio per il dropout. Inoltre, nonostante una significativa riduzione del punteggio MMSE nei primi 12 mesi, l’FD che aveva ottenuto un punteggio maggiore a 14 su 30 nel corso della somministrazione a distanza di un anno, aveva una buona probabilità di essere ancora attivo e tastabile alla fine dei 4 anni (FD MMSE T48 15,3 ± 5,1). Alcune limitazioni meritano di essere menzionate. Esse sono rappresentate dalla piccola dimensione del campione di studio e dalla mancanza di dati relativi all’apolipoproteina: non è stato possibile analizzare quindi ogni possibile correlazione con le determinanti biologiche del profilo clinico. È fondamentale perciò, effettuare ulteriori ricerche che esaminino questi aspetti.
Al di là di queste limitazioni, si ritiene che uno dei dati principali di questa ricerca sia rappresentato dal punteggio significativamente maggiore nel gruppo degli SD rispetto a quello degli FD nelle IADL1. Questo dato potrebbe suggerire un’ipotesi circa i possibili effetti positivi che uno specifico programma di training basato sulle attività strumentali potrebbe in linea teorica avere sul rallentamento del declino cognitivo. Esso dovrebbe quindi essere stilato sulla base di una scrupolosa valutazione di tali funzionalità e dovrebbe in primis sostenere i familiari e l’individuo nella comprensione di quali siano le funzionalità compromesse, prevedendo una condivisione di obiettivi realistici circa il percorso che si ha intenzione di effettuare. Tale percorso sarebbe dunque finalizzato al recupero e/o alla compensazione delle autonomie compromesse e al mantenimento di quelle preservate. Potrebbe prevedere quindi, una serie di esercizi nel corso dei quali all’individuo viene richiesto di verbalizzare o di effettuare i diversi passaggi previsti nell’esecuzione di attività come usare il telefono, preparare dei cibi, assumere dei farmaci, maneggiare il denaro, utilizzare dei mezzi di trasporto, lavare i propri indumenti ed effettuare dei compiti quotidiani di pulizia della casa.
L’individuo con AD dovrebbe essere sostenuto nel processo di consapevolezza delle risorse presenti (consapevolezza di sé) e dei modi attraverso cui migliorarle (metacognizione) e dovrebbe essere educato all’automonitoraggio dei deficit e alle strategie di compensazione. Il percorso dovrebbe prevedere anche dei colloqui di sostegno psicologico volti a supportare il paziente nel processo di accettazione del cambiamento e nel contenimento degli aspetti emotivi legati a questo mutamento. Per capire meglio questi aspetti, proviamo a pensare a quanto possa essere degradante per un commerciante da sempre impegnato nell’acquisto e nella vendita di merce di vario tipo, non essere più in grado di usare correttamente il denaro. Potremmo poi riflettere su quanto possa essere svilente per una persona abituata a spostarsi autonomamente con la propria automobile, rendersi conto di non essere capace di guidare la propria macchina e di non poter andare a prendere più i nipoti all’uscita da scuola. Immaginiamo infine, una donna abile nel cucinare ogni tipo di prelibatezza per sé e per i propri familiari, che inizia ad avere difficoltà nella preparazione dei pasti. In questo senso a Casa Alberta abbiamo iniziato una prima sperimentazione che riguarda soggetti con punteggio medio nella scala IADL e che prevede uno specifico training ed un follow-up a 12 mesi.
Articolo a cura della Dottoressa Luigia Tatiana Porcelli, psicologa clinica esperta in neuropsicologia dell’età anziana e adulta
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